لطفا قبل از ورود به درگاه بانک،فرم زیر را با دقت تکمیل نمایید.
نام و نام خانوادگی
نام پدر
کد ملی
شماره شناسنامه
سال تولد
شماره همراه مثال : 09303329448
ایمیل مثال : info@fazel.ac.ir
کد پستی کد پستی حتما باید 10 رقمی باشد
استان
شهرستان
آدرس